Modificaciones/Reparación de Ortesis

Número de referencia*

Nombre del paciente*

Sexo* Select Hombre Mujer Otro

Edad*

Juicio Diagnóstico

Carga de archivo*

Longitud de Ortesis* Select Corta 3/4 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Restauración Complta Select Si No

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Cambio de Forro Select 1.5 mm de Carne Punzado 1.5 mm de Negro Punzado 1.5 mm de Negro Liso 2mm Carne Punzonado 2mm Negro Punzonado 2mm Negro Liso 2mm Azul Liso 2mm Rojo Liso 3mm Carne Punzonado 3mm Negro Punzonado 3mm Negro Liso 3mm Azul Liso 3mm Azul Aguas Marmol 3mm Multicolor 3mm Verde Liso 3mm Verde Camuflaje 3mm Rojo Liso 3mm Rosa Liso 3mm Morado Aguas 3mm Burdeos Liso 3mm Marrón Liso 3mm Amarillo-Naranja (Fuego) Liso Sin Forro

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Cambio de Elemento Retropie* Select Posteo neutro Sin Posteo Talonera Corta Talonera Larga ALZA completa externa Palmilla de Eva y Porón Otro

Otro Cambio de Elementos de Retropi

Descripción de Reparación*